El blog de ATIMANA-DAH: Una aproximación general al TDAH

Una aproximación general al TDAH,

Criterios de diagnóstico, evaluación, comorbilidades, tratamiento multimodal

§ El TDAH son las siglas que nombran al trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

§ Este trastorno está caracterizado por tres síntomas característicos y prototípicos que son eldéficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad.

§ Es uno de los trastornos psiquiátricos de mayor presencia en la edad infantil y la adolescencia, más de un 6% de la población infantil lo padece. Se trata de un trastorno crónico, de manera que no va a desaparecer con la edad adulta. Constituye un problema muy importante que influye de manera drástica en las personas que lo padecen.

§ Es generador también de grandes comorbilidades y de desajustes en los niños, adolescentes y adultos.

§ El TDAH supone un importante escollo en la adaptación de niños, adolescentes y adultos a una vida adaptada y efectiva.

El TDAH no es un trastorno reciente como muchos comentan. Aparecen referencias a él, con distintos nombres, desde el siglo XIX. Lo que sí parece evidente es que en los últimos 20-30 años ha recibido un fuerte e importante impulso en cuanto a conocimientos, investigaciones y avances sobre el tema.

La etiología del trastorno no es del todo clara. Se encuentra una fuerte influencia genética en los estudios recientes, pero también se muestra una importante influencia ambiental. Sea como sea los mecanismos que causan este trastorno no están claros del todo.

Hasta la fecha ningún factor ambiental se ha mostrado como causa necesaria y suficiente para que el trastorno se manifieste. Dentro de los factores biológicos se le da gran importancia a los sucesos durante la gestación como por ejemplo el uso del tabaco. También parece existir relación entre la aparición de TDAH y problemas con la gestación o el parto, como hemorragias preparto o estrés fetal. Pero todos estos estudios no son concluyentes, lo único que hacen es darnos una serie de pistas acerca de factores que están presentes y parecen predisponer a la aparición del trastorno, hablamos de mayor vulnerabilidad general y no específica para el TDAH. Es decir estos factores provocan mayor incidencia de problemas en los niños como el trastorno que nos ocupa, pero puede influir también en la aparición de otras patologías que no necesariamente sean TDAH. De manera que la causa principal no son los factores ambientales sino más bien parece existir un importante factor genético que influye en cómo va a funcionar el cerebro.

Los factores psicosociales determinan más un riesgo psicopatológico general y no concreto para el TDAH. Es decir, estos factores psicosociales no determinan necesariamente la aparición del TDAH, pero si existe TDAH sí que pueden agravarlo. Por ejemplo se encuentra relación entre la aparición del trastorno y problemas como discordias maritales, clase social, trastorno mental materno y otros. Son una serie de factores de riesgo que afectan a la persona en más de un ámbito y que predisponen a la aparición o más bien al agravamiento de muchos trastornos y en concreto del TDAH.

En este punto debemos volver al factor genético. Hay una gran influencia genética en el TDAH, es decir, de la herencia. Con ello podemos ver que muchos de estos problemas sociales pueden estar provocados, a su vez, por la existencia del trastorno dentro de la unidad familiar, en cualquiera de sus miembros; los propios padres pueden padecer el trastorno y verse influidos por él en su relación con los hijos. Por tanto, muchos hablan de que los aspectos psicosociales son más un potenciador del trastorno.

Los estudios realizados en cuanto a genética del trastorno parecen apoyar la importante influencia de la herencia en el TDAH. Los estudios hechos al respecto demuestran que existe un riesgo mayor de padecer el trastorno cuando alguno de los padres también lo tiene, este riesgo es prácticamente del 57% según estos estudios. Hay muchos estudios realizados con gemelos e hijos adoptados que también señalan en la dirección de una fuerte influencia genética.

El modelo de déficits cognitivos y alteraciones conductuales dentro del TDAH hace dirigir la mirada hacia deterioros en las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, se encuentran similitudes cuando los comparamos con adultos que han sufrido alteraciones en el lóbulo frontal. Este hecho nos sugiere que existe una disfunción en esta zona y áreas relacionadas. La mayor parte de estudios con técnicas de neuroimagen encuentran evidencias de anomalías estructurales en la corteza frontal y ganglios basales que incluyen problemas con los neurotransmisores.

Para diagnosticar el TDAH se utilizan los criterios recogidos en el DSM-IV o el CIE-10.

Criterios diagnósticos del DSM-IV:

Falta de atención

a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas

c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

- seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es des adaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado

c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

e) a menudo “ está ocupado” o suele actuar como si “ estuviera impulsado por un motor

f) a menudo habla en exceso

Impulsividad

(g) a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para esperar su turno

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones o juegos)

- Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

- Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela y en casa)

- Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.

- Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Se consideran tres subtipos dependiendo de que predomine la hiperactividad o la falta de atención. Tenemos por un lado el TDAH con predominio de déficit de atención en el que predominan los criterios de desatención, no se da hiperactividad. Otro subtipo es el hiperactivo-impulsivo, aquí lo que se dan los criterios de impulsividad-hiperactividad pero no los de desatención. Por último tenemos el tipo combinado, el más frecuente, que combina tanto los síntomas de hiperactividad-impulsividad como de desatención.

Criterios diagnósticos del CIE-10:

Lo denomina trastorno hipercinético.

Déficit de atención:

1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.

2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.

3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice

4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.

5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.

6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.

7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades , tales como material escolar, libros, etc.

8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.

9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias

Hiperactividad:

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en su asiento.

2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.

3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.

4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.

5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

Impulsividad:

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.

3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.

4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

- El inicio del trastorno no es posterior a los siete años

- Los criterios deben cumplirse en más de una situación

- Los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad ocasionan malestar clínicamente significativo o una alteración en el rendimiento social , académico o laboral.

- No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.

LA EVALUACIÓN:

Para comenzar la evaluación y diagnóstico del TDAH se hace necesaria la entrevista con los padres. La entrevista con el propio paciente puede despistar ya que resulta ampliamente subjetiva y muchos niños y adolescentes pueden mantenerse muy controlados en el entorno médico. En algunos casos se opta también por entrevistarse con los profesores y otros miembros de su entorno, aunque no es actualmente práctica muy común.

Es muy importante obtener información acerca del rendimiento escolar, sobre cómo se comporta, cómo es su aprendizaje, cursos superados, notas. También se puede solicitar información a otros profesionales que hayan tratado al niño como pedagogos por ejemplo.

Tanto a padres como a profesores se les suele pasar una serie de test indicadores de TDAH.

Además se le pasan al niño varias pruebas para evaluar otros aspectos educativos, principalmente no debe faltar un test de cociente intelectual, y normalmente suelen realizar pruebas para comprobar la existencia o no de dificultades del aprendizaje ya que estas son una de las principales comorbilidades que aparecen junto con el TDAH.

En muchas ocasiones se usa la observación. La observación en el medio natural proporciona mucha información acerca de la dinámica entre niños y padres y también sobre la dinámica existente entre el niño y los docentes, el resto del personal del colegio y los compañeros, sacando a la luz posibles trabas, defectos en la manera de llevar el trastorno o problemas añadidos.

Cuando tratamos de evaluar y diagnosticar ante la sospecha de un TDAH no debemos olvidar nunca la evaluación médica. La evaluación médica debe incluir la historia clínica del paciente y un examen físico, debe hacerse constar la medicación que se toma o por ejemplo si se ha tomado algún tipo de droga ilegal, por supuesto deben descartarse déficits visuales y auditivos. En muchos casos, sobre todo en adultos, se debe descartar cualquier patología que este influyendo en la sintomatología como puede ser la apnea del sueño que suele causar problemas de concentración, también debe descartarse la presencia de hipertiroidismo entre otros trastornos. En todo caso, siempre será el médico el que realice las pruebas que considere oportunas en relación al historial del paciente.

COMORBILIDADES EN EL TDAH

La comorbilidad se presenta en más de dos terceras partes de los niños remitidos a las consultas.

Los trastornos más frecuentes que se presentan junto al TDAH son:

ü El Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD),

ü los Trastornos de Conducta (TC),

ü los Trastornos de Ansiedad,

ü Trastornos afectivos (depresión por ejemplo),

ü Trastornos del sueño,

ü Tics y Gilles de la Tourette,

ü Problemas de rendimiento académico o dificultades del aprendizaje y

ü Predisposición a lesiones y accidentes.

El trastorno oposicionista desafiante o TOD consiste en un patrón de conductas persistentes, desafiantes hacia los otros, hostiles y negativistas, que incluye discusiones con los adultos, mentiras, culpabilizar a los demás, desafío de la autoridad, resentimiento, rebeldía, rabietas.

Los trastornos de conducta o TC están conformados por una serie de conductas que violan reiteradamente las normas sociales preestablecidas, las leyes y los derechos básicos de los demás. Se pueden dar conductas agresivas como intimidación o amenazas, crueldad y peleas, uso de armas. Además pueden presentarse conductas que impliquen destrucción de la propiedad, robos y violaciones graves de las normas.

El trastorno de ansiedad es junto al TDAH uno de los trastornos de tipo psiquiátrico más presentes en la infancia. Cerca de un 25% de los casos presentas ambos trastornos a la vez, además la presencia de TDAH aumenta significativamente el riesgo de padecer un trastorno por ansiedad, multiplica por tres dicho riesgo. Son respuestas defensivas e instantáneas antes supuestas situaciones de peligro, que pueden resultar muy turbadoras cuando se presenta sin razón aparente y disparando respuestas excesivas. Se dan reacciones de miedo o huida. Es por tanto una reacción de tensión sin causa aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y fobias; esta reacción de miedo se manifiesta mediante una serie de respuestas fisiológicas, cognitivas y conductuales que resultan muy turbadoras y problemáticas incluso a nivel fisiológico.

Por otro lado tenemos los trastornos afectivos como puede ser la depresión mayor o distimia. Los niños con TDAH tienen un riesgo cinco veces mayor de padecer este tipo de trastornos. Además parece ser, según algunos estudios, que el pronóstico es peor cuando se asocian al TDAH este tipo de trastornos.

La depresión es un trastorno del estado de ánimo, un estado de abatimiento, tristeza o infelicidad que puede ser transitorio o permanente. También afectan de manera profunda al individuo y su desarrollo y rendimiento.

En el TDAH también encontramos como comorbilidad los trastornos del sueño, en cuanto a su conciliación, mantenimiento y duración, normalmente tardan más en dormirse, se despiertan durante la noche y se levantan más temprano. Además se pueden presentar casos de terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios, somniloquio (hablar dormido) y sonambulismo. A pesar de todo esto parece ser que la calidad del sueño en estos niños es similar a la de cualquier otro.

Los tics y el Síndrome de Gilles de la Tourette. La presencia de TDAH no parece incrementar el riesgo de presencia de tics, aunque el SGT sí presenta riesgo aumentado de presentar TDAH también si lo comparamos con la población normal.

Asociados al TDAH encontramos con frecuencia problemas de rendimiento académico, problemas de aprendizaje, debidos tanto a los síntomas propios del TDAH como a otros trastornos específicos que se puedan dar aparejados. Las Dificultades del Aprendizaje aparecen fuertemente ligadas al TDAH, dándose problemas principalmente en la lectoescritura pero también en otros ámbitos.

TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento siempre debemos hablar de una intervención multimodal en la que se intervenga con medicación, tratamiento psicológico y pedagógico, adaptaciones en el aula y adaptaciones familiares. Tampoco debemos olvidar el tratamiento para la propia familia.

En cuanto a al tratamiento farmacológico la primera opción utilizada es el metilfenidato. Este tipo de fármacos mejoran la atención y el tiempo de reacción ante los estímulos externos, mejoran también la memoria, sobre todo a corto plazo, también influyen positivamente sobre la impulsividad. De esta forma disminuyen las interrupciones verbales y físicas, aumenta la concentración y por tanto el rendimiento, favorece la cooperación e interacción, también produce mejoras en las relaciones familiares ya que al mejorara los aspectos de atención, impulsividad, se provoca una disminución de los roces familiares. Los efectos secundarios de la medicación son leves. Cabe destacar la falta de apetito y los problemas del sueño, actualmente se controlan por medio de las revisiones periódicas con el especialista. El metilfenidato se presenta en forma de acción inmediata durando su efecto 4 a 5 horas o también en forma de acción prolongada con una duración de 8 a 12 horas.

Una segunda opción para el tratamiento del TDAH después del metilfenidato es la atomoxetina (antidepresivo tricíclico) inhibidora de la re captación de la noradrenalina.

Existen otros fármacos para el tratamiento si los anteriores no pudiesen usarse.

En todo caso siempre será el especialista el encargado de sopesar que medicamentos se pueden usar en cada caso.

A parte del tratamiento con medicamentos o farmacológico tenemos las intervenciones psicoterapéuticas. En los últimos años se ha hecho evidente la necesidad de este tipo de tratamiento para la optimización de los resultados en el tratamiento del TDAH, además debemos tener en cuenta también el porcentaje de afectados con este trastorno que no responden adecuadamente a la medicación o cuyos efectos secundarios son intolerables, por lo que esta opción psicológica y pedagógica es el principal apoyo.

Dentro del ámbito psicológico se han utilizado y se utilizan diferentes técnicas como:

§ el manejo de contingencias,

§ la terapia conductual o modificación de conducta,

§ intervenciones cognitivo-conductuales y

§ entrenamiento en habilidades sociales.

La terapia conductual pretende entrenar a padres y profesores en el manejo de las conductas, el diseño de programas de refuerzo, el uso de consecuencias y castigos, y el manejo de diferentes técnicas para la modificación de la conducta.

Las intervenciones cognitivo conductuales se realizan directamente con el paciente, se le entrena en auto instrucciones, resolución de problemas para manejar la planificación, auto-refuerzo y aprendizaje del error para redirigir la conducta ante situaciones de error o conflicto.

Cuando estamos ante el TDAH se hace imprescindible comunicar los conocimientos básicos acercar del trastorno a todos los implicados, tanto paciente, como padres y profesores deben tener información suficiente acerca de que es el TDAH:

§ cuál es su origen,

§ que tratamientos existen,

§ consecuencias que se derivan tanto del trastorno como de los diferentes tratamientos,

§ síntomas que muestra el TDAH….

El conocimiento es importante porque permite eliminar creencias erróneas, mitos e ideas preconcebidas que limitan la ayuda que podemos darle al niño o adolescente o, incluso, pueden llegar a perjudicarle. Asimismo el conocimiento profundo de los diferentes aspectos del TDAH permiten comprenderlo mejor y de esta forma tratarlo de forma más efectiva.

El conocimiento del TDAH facilita la intervención con éxito, la aceptación del niño dentro de la familia y la escuela, la integración social del niño y otros aspectos fundamentales para el buen desarrollo psicosocial del individuo.

Además de informar sobre todos los aspectos relativos al TDAH una parte del tratamiento está enfocada a dirigir los esfuerzos de los padres por un camino correcto para conseguir resultados óptimos en la educación de los hijos. De esta forma se intenta proporcionar técnicas que les permitan adoptar un estilo educativo optimo para la educación, que les permitan manejar de forma adecuada y efectiva las conductas disruptivas que presentan los niños con TDAH, ayudándoles también en la mejora de las capacidades para el estudio y el manejo de los diferentes aspectos en los que presentan dificultades.

Por último, para tratar el TDAH, no podemos olvidar las adaptaciones escolares y el tratamiento psicopedagógico.

El conocimiento de los profesores acerca del TDAH así como su implicación en el problema, son muy importantes en el tratamiento del TDAH. Es importante fomentar y conseguir una buena relación profesor-alumno en la que prevalezca la comprensión hacia el alumno y su trastorno, esto determinará en buena medida el éxito académico del niño e incluso su mejoría a nivel de relaciones sociales.

Por todo lo anterior debemos hacer consciente al profesor de que:

- El trastorno es una discapacidad para el aprendizaje de causas biológicas, pero muy sensible a las variables ambientales.

- Aún controlando el ambiente adecuadamente los síntomas persistirán en diferente medida.

- Es un trastorno sobre el “cómo hacer lo que se sabe” y no sobre “saber que hacer”; es decir, no se carece de conocimientos o habilidades sino de las capacidades para organizar las actividades.

- Precisa de mayor estructura y organización, más refuerzo positivo y más inmediato y mayor consistencia en las consecuencias.

- Reajustes especiales, que irán en relación a las características particulares de cada niño, para el desarrollo de las diferentes tareas.

- Coloración entre padres y profesores, y apoyo mutuo. Evitar las culpabilización, reconocer fallos y capacidades, y trabajar en conjunto hacia una misma meta.

Es raro que en el TDAH se generalicen conductas de mejora de un ambiente a otro. Es decir, lo que mejora en la familia o en la consulta del psicopedagogo no necesariamente se va a extrapolar al colegio. Por eso es importante trabajar en cada ambiente y establecer programas complementarios que abarquen la intervención conjunta y coordinada en los diversos ambientes en que el niño se desenvuelve.